Спроби реформувати українську систему охорони здоров’я тривають уже не перший рік. Однак усі потуги залишались на словах.
Чи то слова розходилися з ділом, чи концепції реформ були невдалі, чи система успішно опиралась новаціям. Але ж зміни потрібні.
Нова команда МОЗ активно взялась до справи й обіцяє, що цього разу реформі таки бути. Громадські експерти теж висловлюють стриманий оптимізм.
Направлення на операційне втручання
Відповідно до соціологічного дослідження КМІС, на думку українців, за корупційнiстю наші медичні заклади посідають 5-6-те місця, пропустивши вперед лише силові та правоохоронні структури.
Однак біда не лише в цьому — пересічні українці, а також громадські експерти мають сумніви в ефективності фінансування цієї галузі, адекватності умов та оплати роботи медиків, гідній мотивації для якісного лікування пацієнта, і, відповідно, у загалом якісному рівню надання медичних послуг.
Відповідно до досліджень Світового банку, загальні показники смертності серед дорослого населення в Україні вищі, ніж у її найближчих сусідів — Молдови і Білорусі — і є одними з найвищих для чоловіків не лише в Європі, а й у світі.
Неінфекційні захворювання і травми є основними винуватцями кризової ситуації зі смертністю в Україні.
У дослідженні зазначається, що, з огляду на кількiсть лікарняних ліжок та ліжко-днів, інфраструктура охорони здоров’я є роздутою та налічує понад 300 000 лікарняних ліжок і 2 400 лікарень (що майже вдвічі перевищує аналогічні показники Іспанії — країни з майже такою ж кількістю населення — і набагато вище за середні показники в країнах Європейського Союзу (ЄС) у перерахунку на кількість населення).
Крім того, вона є надзвичайно фрагментованою та нездатною забезпечити адекватне реагування на існуючу кризу в сфері охорони здоров’я.
Високі рівні обсягів неформальних власних платежів створюють серйозні фінансові бар’єри для бідних і потенційно катастрофічні витрати для тих, хто звертається по допомогу, та/або тих, кому необхідно придбати ліки від хронічних захворювань.
У експертних висновках Світового банку пропонується здійснити наступний комплекс реформ, аби змінити ситуацію в охороні здоров’я України:
1) збільшити масштаб профілактичної і первинної допомоги;
2) змінити норми, що основуються на вхідних даних, на яких на даний час спирається складання бюджетів та розподіл ресурсів на різних рівнях, у напрямi кращих платіжних систем;
3) вирішити питання поточних значних надлишкових потужностей у лікарняній галузі разом зі створенням мереж лікарень та запровадженням більш раціонального розподілу медичних послуг;
4) покращити наявність та використання даних;
5) скоротити обсяг неформальних власних платежів (НВП).
Діагноз
Наша держава обіцяє пацієнтам безплатну медицину. Держава, яка мала б витрачати кошти на закупівлю медичних послуг для пацієнтів, витрачає їх на утримання мережі. Коштів небагато — 7,7 % від бюджету, майже 50 мільярдів гривень.
Однак кошти на охорону здоров’я використовують нераціонально, фінансуючи чималу мережу медичних закладів, які часто не мають адекватної відвідуваності.
Зрештою і визначити правдиву відвідуваність і затребуваність конкретної лікарні, відділення, лікаря — неможливо. Причина — неадекватна статистика.
«Фактично зараз оцінюється не реальна робота, а паперові звіти про виконану роботу. Нема паперів — нема зарплати. Тому і більше доплат до заробітної плати отримує не той, хто гарно працює, а хто гарно звiтує», — пояснює Олександр Ябчанка, менеджер експертної групи Реанімаційного пакета реформ, який знає реалії медицини з власного досвіду, оскільки багато років пропрацював лікарем-педіатром.
Як наслідок, лікар отримує мізерну зарплату і зацікавлений не в ефективному лікуванні пацієнта, а у гарній звітності та штучно накрученій статистиці.
Це і провокує лікарів часто змушувати пацієнтів лягати на обстеження і приписувати стаціонарне лікування замість амбулаторного.
Лікар стає заручником ситуації — якщо він хоче працювати і виживати на існуючу заробітну плату, йому треба:
а) дружити з адміністрацією, бо вона має механізми впливу на зарплати працівників, використовуючи опції можливих доплат, а також щодо права лікаря перебувати на певних посадах і отримувати подяки від пацієнтів (вони ж — «неформальні платежі»);
б) не лікувати, а писати звіти. Часто продукувати штучну статистику;
в) бути зацікавленим не у здоров’ї пацієнта, а в тому, щоб пацієнт був госпіталізованим або не приходив узагалі;
г) шукати підробіток на стороні, або очікувати вдячностей від пацієнтів, або ж вимагати таких вдячностей.
Не в кращій ситуації і пацієнт. Пацієнт купує ліки переважно сам, змушений доплачувати з власної кишені не лише за препарати, а й неформально за гарне ставлення або за право бути прийнятим на прийом фахівцем не за місцем прописки. Він теоретично має право на безплатну медицину, але по суті платить за все — від бинта до операції.
План лікування
Що ж треба зробити, щоб задовольнити всі сторони?
«Держава має задекларувати гарантований пакет медичної допомоги. До нього будуть входити «первинка» (контакт з лікарем, незаангажована консультація, певні медикаменти), екстрена медична допомога і, можливо, пологи. Зараз порахувати повний або вичерпний перелік медичних послуг неможливо, оскiльки у нас недостовірні вихідні дані для обрахунку. У нас недостовірна статистика, яку вимушена надавати система, аби не урізали фінансування тих, хто подає цю звітність.Обрахувати вичерпний перелік послуг стане можливим після отримання достовірних даних щодо роботи системи. А дані ці отримати буде можливо після впровадження електронного реєстру пацієнтів, що і буде одним із завдань запуску «первинки»,— пояснює Олександр Ябчанка.
Реформу треба починати від лікарів «первинки» — це сімейні лікарі або ж лікарі першого контакту. Вони мають виконувати три функції — радити, як не хворіти, виловлювати хворобу на перших її етапах і скеровувати хворого до потрібного фахівця, якщо хвороба вже є.
Ці функції мовою бюрократії означають, що лікарі мають вести протоколи діагностики, лікування та маршрутизації. Важливим елементом реформи є переведення всієї системи взаємодії охорони здоров’я з пацієнтом в єдиний електронний реєстр.
Електронна система дозволяє чітко відслідкувати історію хвороби і тип лікування пацієнта, правильність лікування та профілактики, приписані ліки, прогнозувати сезонні піки захворюваності і запобігати їм.
Однак важливо розуміти, що лікарі «первинки» діятимуть уже за зовсім новим принципом, ніж працюють лікарі зараз. Відміняється географічний командно-примусовий принцип, коли пацієнт іде до лікаря за географічною прив’язкою. Застосовується принцип «гроші за пацієнтом», він же — принцип ринкової конкурентоздатності.
«Пацієнт має право обслуговуватись у того лікаря, якого він вважає найкращим і якому довіряє. Взаємодія між ними відбувається на основі контракту. Зарплата лікаря залежить від кількості укладених контрактів. Як наслідок, лікар зацікавлений у ефективності лікування, бо тоді пацієнт буде задоволений. Якісні послуги = гарна репутація = нові пацієнти = висока зарплата. Хороший лікар отримує гарну оплату, поганий — перекваліфіковується (у рамках медгалузі або ж за їх межами). Держава отримує адекватну статистику про захворюваність у країні/регіоні. Відтак держава може планувати адекватну систему фінансування галузей і програм охорони здоров’я. Пацієнта лікують так, як треба пацієнту. А не кладуть у лікарню на тижневе обстеження, якщо можна приписати таблетки, або ж приписують дорогі ліки, які треба купити у конкретній аптеці, бо з нею у є лікаря неформальна домовленість про відсоток від продажів», — чітко і зрозуміло викладає схему майбутньої взаємодії пацієнта і лікаря Олександр Ябчанка.
Щодо умов контракту між пацієнтом та лікарем, то вони стандартні. Пацієнт зобов’язаний проходити відповідні його віку, статі, хронічним хворобам обстеження, виконувати вказівки лікаря. Лікар зобов’язаний внести пацієнта у єдиний електронний реєстр, ефективно його лікувати.
При порушенні контракту лікар втрачає пацієнта (довіру пацієнта), отже — контракт, отже — частку зарплати. Щодо порушення контракту пацієнтом — санкції поки не озвучені, однак можна припустити, що одним із варіантів буде втрата пацієнтом права на отримання безплатного пакета медичних послуг від держави.
«Найцікавіше починається згодом. Держава починає поглиблювати закупівлю медичних послуг. Для цього буде створено окрему структуру — так звану закупівельну агенцію. Вона з’явиться вже в 2017-му, але наступного року вона закуповуватиме лише послуги «первинки», поступово їй передаватиметься решта закупівель по мірі готовності надавачів послуг укладати контракти і виконувати їхнi умови. Після того як держава отримує адекватну статистику з кількості наданих послуг і маршруту громадянина, можна адекватно оцінити роботу лікарень. Якісь можна оптимізувати, інші перепрофілювати. Наприклад, не треба стільки ліжок хірургічного профілю, але є проблеми з реабілітацією. Бюджет на це є — внаслідок оптимізації», — розповідає експерт РПР.
Це плавно веде до потреби в автономізації медичних закладів. Вони залишаються і далі в комунальній чи державній власності, але стають не пасивними установами, а підприємствами, з якими держава ( як раніше з окремими лікарями) укладає контракти.
Тобто автономізація лікарень передбачає, що платитимуть з бюджету за лікування конкретних хвороб тим лікарням і лікарям, у які прийшов конкретний пацієнт, тобто взяти за основу роботи не радянські нормативи, а живу людину.
Це можливо лише після прийняття відповідного законопроекту, де буде прописано обов’язкову автономізацію всіх медичних закладів. Наразі він прийнятий у першому читанні й там прописана часткова автономізація, що є вже першим кроком у напрямi реформування цього аспекту.
Епікриз
Шанси на успіх у МОЗ оцінюють дуже високо. Тут переконані, що зможуть реалізувати реформи, на відміну від своїх попередників.
«Я оцінюю наші шанси на успіх на 100%, — втомлено, але оптимістично підсумовує заступниця міністра охорони здоров’я Оксана Сивак. — Ми змогли пройти всією командою, і зараз до нас долучилось багато гідних людей. Ми отримали карт-бланш від уряду. Зрештою, у наших попередників було дуже багато гарних і правильних концепцій, але вони не реалізовувались. Чому — це інше питання. Європейські експерти так і кажуть: годі планувати і писати, робіть уже щось! Тому ми і робимо. Не нарікаємо на фінансові нестачі, плануємо оптимізації, щоб вивільнити кошти, створюємо конкретний екшн-план, на що витратимо з розумом бюджетні фінанси. Розуміємо, що треба починати не з розмов про гроші. Перш ніж просити гроші на пилосос, давайте приберемо віничком! І зрештою, у нас просто немає вибору — гірше вже бути не може, люди чекають від нас кардинальних змін. Реформа фінансування та тема автономізації медичних закладів — лише вершина айсберга. Реформувань вимагає громадське здоров’я, інститут невідкладної екстреної допомоги, служба крові та багато інших галузей охорони здоров’я. Але якщо нарешті запрацює хоча б одна реформа у сфері охорони здоров’я, то можна буде говорити і про наступні. Не все одразу».
