Полковник медичної служби Всеволод Стеблюк: «Не вiрте, що АТОшники — небезпечнi. Небезпечнi люди, якi їх використовують»

— Всеволоде Володимировичу, розкажіть, будь ласка, як розгорталося дослідження проблеми контузії.

 

— У 2016 році ми розпочали вивчення цієї проблеми і започаткували дослідження — спочатку це був пілотний проект, який був  нашою особистою ініціативою. Тоді в Ірпінському госпіталі ми обстежили трохи більше 200 ветеранів та зрозуміли необхідність фундаментальних комплексних досліджень. А з 2018 року, за сприяння президента Національної академiї медичних наук України академiка Віталія Івановича Цимбалюка, бере початок міжгалузевий проект, який базується на поєднанні зусиль Національної академiї медичних наук України, Української Військово-медичної академiї та закладів Міністерства охорони здоров’я щодо фундаментальних досліджень проб­леми контузії та її наслідків. На сьогодні ми маємо більше шестисот обстежень, тобто понад шістсот учасників бойових дій, волонтерів, майданівців змогли пройти повноцінне обстеження, отримати висновки і належне лікування. 

 

Дуже важливо зазначити, що ми дійсно отримали інформацію, результати якої можуть слугувати проривом у медичній науці і практиці. Тому що досі віддаленим наслідкам мінно-вибухової травми в Україні не приділялося великого значення. А та інформація, що з-за кордону, була поодинока, тому що жодна країна з наших партнерів, тобто з країн НАТО, Європейського співтовариства, не мала такого досвіду спостереження та лікування наслідків мінно-вибухової травми, як Україна, адже на своїй території вони воювали останній раз у Другу світову війну.

 

Тому отримана інформація є унікальною, і, сподіваюся, що наступного року побачить світ фундаментальна Національна настанова, науково обґрунтована, на засадах доказової медицини, присвячена протоколам діагностики, лікування, реабілітації постраждалих iз наслідками мінно-вибухової травми, зокрема з контузією та постконтузійним синдромом. Але найголовніше, мабуть, те, що ми зрушили у свідомості й у професійному середовищі, і в широкому загалі розуміння того, що контузія — це дійсно тяжкі наслідки, і це не суто медична, а скоріше медико-соціальна проблема. 

 

Нами проведені дослідження і фізичного стану здоров’я, і психоемоційної сфери пацієнтів, вироблені методичні рекомендації і схеми лікування. Ми показали, що нелікована контузія має надзвичайно негативні наслідки щодо ментального (психічного) здоров’я, розумової праце­здатності, щодо можливостей адаптуватися людині в цьому світі. Адже зниження інтелектуальних здатностей, зниження пам’яті, уваги, розумової працездатності — це надзвичайно соціально значущий фактор: люди не можуть працювати так, як працювали до цього, виникають складнощі з адаптацією до нових видів діяльності і, відповідно, виникає соціальна дезадаптація, що може виливатися і в аутоагресивну поведінку, і в суїцидальні спроби, і в агресію, спрямовану на суспільство.

 

Також варто зазначити, що одними з психологічних особливостей чи, скажімо, особливостей психоемоційної сфери осіб, які зазнали контузії, — це теж якраз на цих дослідженнях доведено, — є підвищена імпульсивність, загострене почуття справедливості та схильність до дій, спрямованих на подолання несправедливості. І причому саме імпульсивність робить небезпечним цей стан, тому що можливі викиди агресії, спрямовані на оточуючих, на кривдників, і дуже часто такi особливостi людей, що перенесли контузії,  зокрема серед ветеранів, можуть використувати люди, які зацікавлені у дестабілізації суспільної ситуації.

 

Коли вам кажуть, що всі АТОшники — це потенційно небезпечні люди, не вірте — небезпечні не вони. Небезпечні ті люди, які планують i можуть використати хворобливий стан, помножений на запит на справедливість, покладений на реальну ситуацію, — і скористатися цим, зокрема в брудних політичних цілях. На жаль, ми маємо такі приклади, коли, прикриваючись святим ім’ям ветерана, чинять беззаконні дії. Хоча якщо розібратися, саме ветеранів АТО/ООС у цих угрупованнях, які під гаслами патріотизму чинять беззаконні дії, найменше. Але — це використовується. Так само як можуть використовуватися психологічні особли­вості осіб, які перенесли мінно-вибухову травму. 

 

 

На сьогодні ми виробили схеми лікування і практичні методичні рекомендації щодо ведення цієї патології — це над­звичайно важливо, починаючи з минулого року майже в усіх обласних центрах вдалося прочитати лекції для лікарів сімейної медицини, для неврологів, психіатрів, також було багато доповідей на конференціях, де ми доносимо наші погляди на патологію і, що важливо, на схеми лікування. При цьому ми спираємось на те, що є абсолютно доступні вітчизняні препарати, і це дійсно так, — наша фармацевтична галузь надзвичайно потужна, і більшість великих гравців фармацевтичного ринку України працюють за міжнародними стандартами, вони сертифіковані за системою GMP (це міжнародна сертифікація належної фармацевтичної практики виробництва).

 

І сьогодні є препарати, які виробляються у нас в Україні і які показали свою ефективність. Застосування цих препаратів дозволяє значно зменшити як головні болі, так і агресивність, імпульсивність, покращити пам’ять. Але надзвичайно важливо, щоб ці препарати були доступні, тому вони є в Національному переліку препаратів, які можуть закуповуватись за кошти державного бюджету, і вони повинні надаватись безкоштовно учасникам бойових дій. Ми на цьому наголошуємо, коли працюємо з нашими пацієнтами. 

 

Тобто за останні два роки нам вдалося зробити немало. Можливо, шістсот пацієнтів серед потенційно десяти тисяч тих, які могли отримати контузію, чи тих, які зазнали мінно-вибухової травми, за статистичними розрахунками, — це начебто мало, а з іншого боку,  інформація, яку ми поширюємо серед лікарів — це досить багато, і це формує можливості надання медичної допомоги, реабілітації. 

 

Ще один дуже важливий висновок, якого ми дійшли, — це особливий підхід у медико-психологічній реабілітації цих осіб. Адже замало просто звичайних психологічних заходів, медитацій, якихось тренінгів: чого грішити, інколи в нас під виглядом психологічної реабілітації відбуваються просто якісь дружні вечірки за присутності психолога, чи пікніки з шашликами, з коньяком, але за присутності психолога, і це вже називається заходами психологічної реабілітації. Це не так. Що стосується саме цієї категорії, це має бути виважена медико-психологічна реабілітація. 

І головне — робота з родиною.

 

Науковим співробітником Інституту нейрохірургії імені Ромоданова Національної академiї медичних наук, магістром психології Катериною Пронозою розроблені рекомендації для родин і доведена ефективність саме родинної реабілітації. Адже ветеран, який переніс мінно-ви­бухову травму, змінюється, змінюється його адаптація до звичайного життя в родині, і родина повинна це сприймати, тому необхідно навчати родини жити разом iз ветеранами. Дуже важливо для дружини розуміти, що внаслідок мінно-ви­бухової травми людина може трохи гірше чути, тому йому треба голосніше вмикати телевізор, а це може дратувати. Ветерану, можливо, потрібно більше часу на виконання ще звичної в минулому роботи, порушення сну — також характерна ознака — треба допомагати, розуміти, що людину хвороба або травма змінила.

 

Є рекомендації, розроблені для дітей, поради: «твій тато любить тебе так само, як і було до війни, але через травму, якої він зазнав, йому треба більше часу на відпочинок, йому треба більше часу побути самому, він не одразу може включитися в твої ігри» і т. ін. Це є цілий перелік рекомендацій і він теж має ввійти у Національну настанову з лікування та реабілітації контузії.

 

Тобто зроблено багато, ще багато треба зробити. Головний ворог у нас — це, на жаль, неповоротка система управління охороною здоров’я. Тому треба це змінювати.

— Скільки лікарів лікують контуженого бійця і які науково-медичні заклади ви до цього залучили?

 

— В ідеалі первинну інформацію щодо пацієнта, який переніс контузію або легке травматичне ушкодження головного мозку, має зібрати сімейний лікар. Він повинен визначитись,  знати основну симптоматику контузії та постконтузійного синдрому, і далі він спрямовує пацієнта до фахівців — серед них обов’язково мають бути невролог, психіатр і отоларинголог, можливо, додається ще окуліст, тому що ураження, як правило, це коморбідна патологія якраз цих систем.

 

Для консультацій на найвищому рівні у нас працювали інститути НАМН України: Інститут нейрохірургії, клініка черепно-мозкової травми професора Ніко Каджаї; Інститут отоларингології, клініка професійних ушкоджень слуху і вестибулярного апарату (професор Тетяна Шидловська); Інститут неврології, психіатрії та наркології (директор — професор Ігор Лінський, відомий нарколог), оскільки для цієї категорії пацієнтів дуже характерним є адиктивна поведінка, тобто розвиток залежностей, зокрема зниження толерантності до алкоголю, швидке формування залежності від психоактивних речовин.

 

Найбільш важких пацієнтів ми направляли до клініки нейрореабілітації Інституту геронтології НАМН України, чудова клініка, якою керує член-кореспондент академiї медичних наук України Світлана Михайлівна Кузнецова, — це взагалі унікальний заклад, що тримається на доброті, теплоті і водночас на найвищому професіоналізмі фахівців, які там працюють. Скрізь по всіх цих закладах Національної академiї медичних наук усі наші пацієнти безкоштовно отримували діагностику, лікування, в тому числі стаціонарне, і зараз вони проходять це лікування, жодних відмов не було.

 

Ще варто згадати київський Центр мікрохірургії ока, зокрема професора Сергія Рикова, який є надзвичайним патріотом і професіоналом. Не було жодної відмови отримати консультацію такого рівня, який ми завдяки цьому проекту змогли надавати. Люди про таке навіть мріяти не могли, тому що, на жаль, у нас досі для простого пересічного громадянина передбачений досить складний доступ і дуже довгий шлях до висококваліфікованої вузькоспеціалізованої допомоги. 

 

 

— Чи відзначає держава ваші наукові розробки?

 

— До військової медицини в державі  сьогодні особлива увага. Цього року Державної премії України в галузі науки та техніки удостоєні дві роботи — хірургів, під керівництвом генерал-майора медичної служби, члена-кореспондента НАМН України Ігоря Хоменка, і наша — «Стрес-асоційовані розлади здоров’я в умовах збройного конфлікту». Це результат роботи нашої великої команди фахівців iз Військово-медичної академiї, з установ Національної академiї медичних наук. Зокрема, представник Національного iнституту кардіології імені Стражеско Василь Михайлович Корнацький, який займається проблемами серця, судин і стресу дуже давно, зробив величезний внесок у діагностику та лікування у переселенців, у ветеранів АТО/ООС стресзалежних захворювань;  Медико-психологічна та психіатрична служба МВС України, В’ячеслав Гічун, який її очолює, теж у нашій команді.

 

А з Військово-медичної академiї — це я і молодий, але досвідчений і талановитий науковець Андрій Швець, який був до цього лауреатом премії президента для молодих учених, тобто це наше майбутнє, наша надія на розвиток військово-медичної науки. В нашій команді професор-акустик Сергій Найда (НТУУ КПІ ім. Сікорського), де дослідили вплив музикотерапії, різних звукових коливань на фізіологічні стани ветеранів та розробили реабілітаційні програми, і професор, завідувачка кафедрою терапії Інституту традиційної та нетрадиційної медицини Алла Кириченко з Дніпра, яка запропонувала комплексну систему реабілітації ветеранів, що нині впроваджується. З нами в команді начальник Гуманітарного інституту Університету оборони імені Черняховського Василь Осьодло, який досліджував саме психологічні проблеми у Збройних силах, учасників АТО, а також Георгій Мясников, головний терапевт Міністерства оборони України, який очолив практичний напрям досліджень. 

 

Такий у нас колектив, і це результати нашої роботи, надзвичайно важлива праця, яка показала, що війна торкається всіх: і тих, хто на фронті, і тих, хто в тилу, і переселенців, і родини, — і якщо не приділяти належної уваги охороні здоров’я, — а саме на сьогодні необхідне створення національної стратегії охорони здоров’я, і її розвиток, — буде велика біда.

 

— Радше ваші розробки рухають стан медицини в державі. 

 

— Я є представником і поважним членом Координаційної ради української медичної експертної спільноти. Це група абсолютно незалежних від політичних партій, бізнесу чи капіталу фахівців. Більшість у цій спільноті — доктори та кандидати наук, практики та науковці, які розробляють національну стратегію охорони здоров’я. Це те, чого нам не вистачає, щоби здійснювати медичну реформу. І нам потрібно нести цю ідею та конкретні напрацювання у законодавчу владу. Я за ці п’ять років, перебуваючи у військовій медицині, спостерігав втручання некомпетентних політиків у повсякденну діяльність та перспективне планування військової медицини. Це шкодило не менш, ніж обстріли на передовій! 

 

Питання охорони здоров’я — це питання національної безпеки, адже державу формує народ, а від його здоров’я, від соціально-демографічної ситуації залежить саме існування нації, існування дер­жави. Система охорони здоров’я потребує змін. Але змін не заради красивих селфі чи вирішення особисто-корпоративних інтересів, у тому числі міжнародного рівня. Метою змін у національній системі охорони здоров’я має стати максимально можливе здоров’я громадян i збільшення людського капіталу нації. Для цього необхідно розробити та впровадити через закони національну стратегію охорони здоров’я на засадах безперервного вдосконалення. І це справа не політиків, це справа професіоналів від медицини: працівників практичної ланки, науковців, організаторів, профспілкових активістів.

— Як ви оціните стан медицини?

 

— Перше: ми маємо недбалу компіляцію планів реформування з різних систем — континентальної, північноамериканської, — це відчувається на основі закладених ще в 2010 році пілотних проектів. Друге: це спосіб перерозподілу грошових потоків. Третє: абсолютна відсутність бачення перспектив розвитку висококваліфікованої і високоспеціалізованої допомоги, включаючи медичну науку. Четверте — катастрофічний відтік кадрів iз галузі...

 

— У чому вихід? 

 

— Як має виглядати медична система? У світі не існує універсальних, сталих моделей організації та фінансування охорони здоров’я. Всі системи є динамічними та змінюються у відповідності до вимог  соціуму, досягнень науково-технічного прогресу, соціально-політичних умов та фінансових  спроможностей країни.

 

Для України сьогодні ця система має бути багатоскладовою. Мають бути дер­жавні гарантії надання безоплатної медичної допомоги первинного рівня, екстреної медичної допомоги, допомоги вагітним та при пологах, лікування соціально-значущих патологій (серцево-судинна патологія, онкологія, орфанні захворювання тощо). При цьому щодо екстреної медичної допомоги важливо зберегти та розвинути існуючу — лікарську (на окремих напрямах — фельдшерську) модель бригади. З повною модернізацією відповідно до раніше прийнятого Закону «Про екстрену медичну допомогу» від 2012 р., постанови Кабінету Міністрів України від 21 листопада 2012 року №1114 «Про затвердження Типового положення про бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги», які, на жаль, не виконуються і їх хочуть відмінити. 

 

Парамедиками повинні бути поліцейські, рятівники, військові медики тактичного рівня — власне, ті, про кого говорять: «перший на місці події». Про американську модель — «приїхав-побачив-транспортував» можна говорити за умови створення мережі сучасних лікарень інтенсивного лікування, транспортної інфраструктури, щоб час на доїзд iз будь-якого місця події виклику складав до 20 хвилин (з моменту виклику).

 

Друга складова — це загальн­о­обов’язкове медичне страхування щодо певного випадку (ризикове страхування). Для дітей, пенсіонерів, тих, хто не працює — це повинна забезпечити держава. Для працюючих — роботодавець. Тобто загальнообов’язкове медичне соціальне страхування з реформою системи оподаткування. Також повинні залучатися кошти меценатів-благодійників з їх популяризацією (згадаймо київських благодійників, які будували та утримували лікарні — Терещенко, Зайцев), плюс кошти від акцизних зборів на тютюн та спиртне. Ну і, безумовно, особисті кошти громадян. При цьому державна капіталізація галузі повинна складати не менш 70%.

 

На сьогодні ми маємо ще одну проблему — втрату медичних кадрів. Наші медичні коледжі працюють на закордон, лікарі, навіть без великого досвіду — виїжджають. І проблема не тільки в зарплаті. Проблема у знеціненні праці медиків. 

Дефіцит кадрів долається:

 

1) цілеспрямованою комплексною дер­жавною політикою щодо престижності праці медика та підвищення зарплатні з одночасною відповідальністю за якість та вчасність надання медичної допомоги; 

2) запровадженням лікарського самоврядування з оцінкою колег iз боку фаховості медиків, а не чиновників; 

3) законним унормуванням гарантів правового та соціального захисту медичних працівників (у тому числі страхуванням відповідальності);

4) за рахунок відповідного матеріально-технічного забезпечення медичних закладів; 

5) крім цього, важливо змінити систему підготовки медичних кадрів, розпочинаючи з прийому (психологічне тестування) та з введенням програм навчання з наголосом на практичну складову. 

 

— А щодо фармакології?

 

— Наприклад, система міжнародної закупівлі, яку намагалися провести, — це величезна боротьба фармацевтичних виробників. Фактично заблокували нормальний розвиток вітчизняної фармацевтичної галузі. А вона в нас потужна. Економія дуже сумнівна: закуповують оригінальні препарати (а вони у виробника дійсно дешевші), а не генерики. А можна було б закуповувати вітчизняні генерики. Тривала процедура перераховування коштів. Плюс — придбання препаратів з обмеженим терміном придатності.

 

Це міжнародна змова фармацевтичних картелів. До мене надходили пропозиції закордонних виробників забрати препарати, де через рік виходив термін придатності — лише за транспорт заплатити. І завдяки волонтерам ми ці препарати отримували та спрямовували до лікувальних закладів на схід. Люди турбуються, щоби утилізувати препарати! А ми сьогодні є якраз країна, де утилізуються ці ліки ще й за наші з вами гроші.

 

— Яка ваша позиція щодо приватизації державних та комунальних лікувальних закладів?

 

— Говорити про приватизацію дер­жавних чи комунальних лікувальних закладів у країні, яка веде війну, —  не на часі, на мою думку.  Ми маємо на сьогодні забезпечити функціонування єдиного військово-цивільного медичного простору, на принципах «кожен медичний працівник — потенційно військовий медик», «кожна лікарня — потенційно військовий шпиталь», як це функціонує в Ізраїлі, наприклад. І це окрема тема для обговорення. Тому говоримо «ОК» державним закладам, зберігаємо державну систему екстреної медичної допомоги, науково-практичні установи, якими ми можемо сьогодні пишатися, а комунальним закладам гарантуємо повну автономію під стовідсотковим контролем громад через опікунські та громадські ради.