Кандидат медичних наук зі спеціальності «соціальна медицина», завідувач відділення хірургічної стоматології Стоматологічного медичного центру Національного медичного університету імені О. О. Богомольця Віталій Чопчик сьогодні залучає нас до знань про деякі проблеми сучасної української медицини, включаючи питання платної і безоплатної медичної допомоги і, в контексті цього, страхової медицини, яка мала б стати основною складовою існування будь-якого медичного закладу.
«Треба, щоб у громадян була культура страхування»
— Віталію Дмитровичу, почати розмову хочеться із запитання: коли держава буде готова до переходу на страхову медицину?
— Скажу так. Щодо страхової медицини чекати слушного моменту означає не дочекатись його ніколи. Страхову медицину треба було запроваджувати якщо не двадцять, то хоча б п’ятнадцять років тому. Я ніколи не працював у законодавчій владі, тому мені важко сказати, що заважає це зробити, які є перешкоди, я можу тільки здогадуватись. Тому ніхто з причетних осіб не дбає про те, щоб були інші, разом із бюджетними або без них, альтернативні джерела фінансування медичної галузі.
— Це які?
— По-перше, зараз це переважно кошти, які надходять із загальнодержавного та місцевих бюджетів — теж державних, і кошти, які належать територіальній громаді: наприклад, кошти сільських рад, якщо йдеться про сільську медицину, — їх теж цілком можливо раціонально залучати.
Мені іноді доводиться бувати в лікувальних закладах у сільській місцевості, і я завжди бачу і відчуваю, де громада дбає про медицину і, відповідно, про людей, переймається тим, щоб у них ця лікарня, хай навіть маленька, але взагалі була, щоб до неї в найкоротший термін можна було дістатись. Місцева влада, звичайно, переймається і тим, щоб харчування там було, щоб матеріально-технічна база була на належному рівні, оновлена та відремонтована, починаючи зі стелі й закінчуючи обладнанням.
Ми звикли жити з думкою, що держава нам винна. Але доведіть це чиновнику, який розподіляє кошти. Вас просто не почують або почують частково. Тому і змушені всі зацікавлені в процесі лікування шукати альтернативні джерела грошових надходжень. І знаходять... Сьогодні, в XXI сторіччі, у нас це робиться переважно у вигляді фінансових стосунків між лікарем і пацієнтом, інших видів готівкових стосунків (наприклад спонсорська допомога, благодій (на жаль, нецивілізованих) часткового фінансування лікувальних закладів. Інших видів фінансових надходжень державою, на жаль, не запропоновано, а вони існують.
Наприклад, парламент укотре «провалює» законопроект про обов’язкове медичне страхування. Зараз приватні страхові компанії пропонують послуги і програми з добровільного медичного страхування, але переважна більшість громадян думає, що тут є певні ризики як для пацієнтів, так і для самих страхових компаній. І ще: потрібно, щоб у самих громадян були як усвідомлення необхідності, так і культура страхування. Тут виникають питання.
Серед наших громадян багато бажаючих страхувати своє життя і здоров’я? Чи готовий представник соціуму до добровільного прийняття такого рішення, в тому числі й фінансово? З іншого боку, людина, яка платить страхові внески, повинна мати певні гарантії з покриття в повному обсязі витрат на лікування, якщо таке знадобиться. Чи існує механізм стягнення коштів у разі невиконання страхувальником своїх зобов’язань? Гарантом здатності страхової компанії виплатити кошти на лікування пацієнта має виступати та ж таки держава. І ще. Застрахованій особі важливо мати право вибору лікувального закладу.
«Ми досі вважаємо, що нас мають лікувати безкоштовно»
— А чи зацікавлений роботодавець у тому, щоб його працівник був застрахований? Я думаю, ні.
— А тут проблема: йому потрібен здоровий працівник чи хворий? Під час однієї з відпусток я був на Закарпатті. Одна зі співробітниць міні-готелю, в якому ми зупинялись, розповідала, що її кум, працюючи в Чехії на будівництві, впав із висоти і пролежав у чеській лікарні в комі майже два роки на повному забезпеченні з відповідним доглядом, і всі витрати за ці два роки перебування в лікарні були повністю покриті страховою компанією. Так ось. Однією з умов працевлаштування в Чехії було страхування життя і здоров’я. Його роботодавець застрахував. Інакше в Європі не буває. Що заважає нам жити так само?
— Для цього треба роботодавцям цінувати фахівців.
— Так, але для роботодавця це додаткові витрати. Він застрахує працівника на рік, а той через місяць звільниться, і що тоді? Ще когось страхувати? Знову витрати. Який вихід? Як варіант: брати на роботу вже застрахованих осіб або бути готовим до непередбачуваних збитків, якщо з цим працівником станеться щось на виробництві. Так на одному працівнику й збанкрутувати можна.
Тут питання в іншому. Немає законодавчого механізму примусити роботодавця страхувати найманого працівника або брати на роботу лише застрахованого. Найголовніше, що в державі не культивуються поняття «обов’язкове медичне страхування» і «страхові фонди». Держава, як бачите, всіляко уникає вирішення цих проблем, і ми можемо здогадуватись, чому уникає.
Також і саме суспільство має прийти до усвідомлення нагальної необхідності страхування. А суспільство — це ми з вами, а ми досі вважаємо, що держава повинна нас лікувати безкоштовно, що ми нічого в себе не маємо інвестувати.
Якщо зараз примусити населення страхувати життя і здоров’я, виникне шалений спротив у суспільстві з акціями протесту та петиціями. Згадайте, як запроваджувалася так звана «автоцивілка». Скільки було негативу і бруду в пресі, скільки було демонстрацій під Кабміном, як самі водії чинили спротив? А найголовніший аргумент був фінансовий. На сьогодні «автоцивілка» коштує стільки, скільки коштує один раз заправити автомобіль. Переважна більшість водіїв користуються автомобілем щоденно і заправляються мінімум раз на тиждень, то чи варто було здіймати галас?
Але закон прийняли, і тепер ти не можеш користуватися транспортним засобом, якщо в тебе «автоцивілки» немає. І бачите, пройшло стільки років, — а це себе виправдало, хоча і були випадки, коли страхові компанії збанкрутували. І зараз водії вже не уявляють, як можна без оформленого страхування від третіх осіб узагалі експлуатувати автомобіль. Ось і все. Отже. Що таке кошти на обов’язкове медичне страхування і де їх узяти пересічному українцю? Давайте порахуємо, скільки філіжанок кави ми випиваємо за день?
— В середньому три.
— Скільки коштує одна філіжанка?
— Щонайменше 10 гривень.
— Це найдешевша. Давайте порахуємо тепер: 365 днів на рік — скільки виходить? А, наприклад, страхування життя і здоров’я в Україні коштує від 3000 гривень, тобто менше однієї філіжанки кави, значно менше, ніж людина витрачає на каву взагалі протягом року, або на інші забаганки, без яких, до речі, можна прожити. Можна з життя прибрати ще багато речей, які користі не приносять.
Тобто на одну філіжанку на добу слід свій кавовий раціон зменшити — і здоров’я зберегти тим самим, але отримати право на гарантовану медичну допомогу, якщо з тобою якесь лихо трапиться. Будь-який невідкладний стан — травма, необхідність термінової операції, інфаркт, інсульт — і твоїм здоров’ям вже гарантовано в лікувальному закладі займаються. І знову «але» — за умови, що пацієнт має право обирати лікувальний заклад і обирати лікаря без прив’язки до місця реєстрації.
— А у нас це є?
— Досвід нашого Центру свідчить про те, що страхові компанії укладають угоди з декількома закладами, вибираючи при цьому такі, в яких найкраще співвідношення ціни і якості. Але й тут немає категоричної прив’язки — пацієнт також має право вибору. Переважно обирають нас, тому що у нас дійсно демократичні тарифи за досить високої якості медичної допомоги. Інакше не може бути, оскільки ми будемо не цікаві для страхових компаній.
«Має змінитися ставлення людей до себе і своєї безпеки»
— Що для лікувального закладу означає факт, що з ним уклали угоди страхові компанії?
— По-перше, нам довіряють, по-друге, чим більше лікувальний заклад працюватиме з пацієнтами, які мають поліс медичного страхування, тим більше він буде фінансово незалежним. Тим більше у нього буде фінансових можливостей для розвитку і впровадження сучасних технологій.
— Тоді гроші йдуть клініці за безготівковим розрахунком і за них купують обладнання?
— Абсолютно погоджуюсь. Ось, наприклад, приватні заклади стоматологічні — вони можуть бути зовсім невеликими за потужністю. Але керівник цього приватного закладу дбає про те, щоб у нього були найсучасніші матеріали й обладнання, щоб пацієнт приходив і почувався комфортно. А з іншого боку, давайте подивимося так. У нас ціни, за якими ми надаємо послуги, досить регламентовані.
Для того, щоб їх затвердити, ми, як державний заклад і університетська клініка, повинні пройти дуже багато бюрократичних етапів. Якщо використовувати ті матеріали, які ми хотіли б, то ціни за наші послуги невиправдано низькі. А чому так — тому що ми можемо купувати наші матеріали тільки через процедуру тендерних закупівель. А тендерні закупівлі — це ще та епопея і на півроку як мінімум. Така проблема існує.
Але повернемось до джерел фінансування медичної галузі. Ми прийшли до того, що сьогодні в Україні є три джерела фінансових надходжень: кошти бюджету, кошти пацієнтів і кошти добровільного медичного страхування. Четверте джерело фінансування було б найбільш доцільним. Це обов’язкове медичне страхування, про яке говорять уже понад 20 років, але закон, який відрегулював би всі його механізми, вперто не приймають.
Стосовно фінансування з держбюджету. Ви самі бачите останнім часом, що держава намагається скинути з себе цей тягар. Щодо добровільного страхування відсутня на достатньому рівні медична культура. Виходить так, що залишається розраховуватись готівкою або через механізм благодійних внесків. Залишається найдоцільніше — примусово «насаджувати» медичну культуру населення через обов’язкове медичне страхування. Тільки так може прийти усвідомлення і змінитися саме ставлення людей до себе і своєї безпеки.
— Як обраховується тоді вартість лікування і на що йдуть отримані від лікування пацієнта кошти?
— У вартості послуги є декілька складових: вартість часу, який витрачає персонал (медичний, обслуговуючий), та його кваліфікація, вартість комунальних послуг, вартість медикаментів та виробів медичного призначення, заробітна плата, знос та амортизація обладнання та інструментарію тощо. Відповідно, отримані кошти повинні йти за призначеннями, які ми і перерахували. Кожен щабель процесу лікування має свою вартість і легко прораховується.
— Але від кваліфікації лікаря залежить усе.
— Не зовсім усе. Від кваліфікації лікаря залежить те, є він лікарем чи ні. Наскільки він хоче бути кваліфікованим, хоче він розвиватися чи ні, чи бажає удосконалюватися, знати про останні досягнення в галузі. Хоче він думати клінічно чи стає ремісником.
— Чи має якісь переваги приватне страхування порівняно з державним?
— Якщо дивитися на ці речі глобально, то вважаю, що не повинно відрізнятися, клієнту має всюди бути комфортно. Державні страхові фонди не повинні відрізнятися ні за культурою обслуговування, ні за ставленням до клієнта від приватних. Вони мають працювати так само, як і приватні страхові компанії, на клієнта, страхові агенти повинні вміти довести всі переваги саме своєї страхової компанії — чи то державної, чи то приватної. Не має бути жодної різниці. Перевага лише в тому, що приватні фонди працюють давно, а державних іще не існує.
«Альтруїзм усі проблеми медицини не вирішить»
— А приватні страхові фонди є популярними?
— В цивілізованих країнах, думаю, популярні. В нас вони теж є, але в нашому Центрі кількість пацієнтів, які мають страховку, мізерна. До речі, у нас багато приватних і комунальних підприємств, які своїх працівників усе-таки страхують. Це там, де зрозуміли, що вигідніше свого співробітника застрахувати, а корпоративні пакети дешевші, аніж потім мати набагато більші фінансові проблеми.
Ось у нас великий державний заклад, проте ніхто не йде до нас із пропозицією від страхових компаній про якісь доступні пакети страхування наших співробітників та наших студентів. Повинна бути пропозиція — і вона повинна бути такою, щоб я погодився її прийняти. Щоб вона була гарантована, щоб страхова компанія мала позитивні відгуки на ринку страхових послуг. Щоб не було такого, як на форумах читаю: така-то страхова компанія — «там зібралися кидали» і це чергова фінансова піраміда. До речі, чому в нас люди бояться робити такі вкладення? Бо всі пам’ятають оці фінансові піраміди, які обвалилися, і вони ототожнюють страхові компанії з ними. На жаль.
Наш медцентр працює зі страховими компаніями, і є такі компанії, з якими він працює вже досить тривалий час — близько 20 років, з деякими менше, але в плані відшкодувань у нас зі страховими компаніями не було жодних проблем. Все-таки цей бізнес ведеться чесно.
Фінансування медичної галузі не можна розглядати таким чином, що це або бюджетне фінансування має бути, або тільки страхові фонди, — є категорія громадян, які можуть дуже багато речей дозволити собі й за них заплатити. Особливо коли це забаганки: наприклад, керамічні брекети замість металевих при порушеннях прикусу. Видатки на це вже не повинна покривати держава. Заклад повинен мати право як суб’єкт господарювання працювати з різними джерелами надходжень. Все ж сподіваємось, що перманентна криза в країні, й у медицині зокрема, колись мине і все налагодиться.
— Тобто не варто боятися страхових компаній?
— А що краще? «Боятися-не боятися» кожен вирішує самостійною. Так склалось у нашій країні, що люди не звикли інвестувати у власну безпеку. Не витративши гроші на 365 філіжанок кави на рік, громадянин ризикує втратити все у випадку хвороби, яку ніхто з нас не очікує в своєму житті. Так що краще? Боятись, що тебе «кине» страхова компанія? Незважаючи на всі ці страхи і сумніви, ми ніде не дінемося, ми все одно прийдемо до необхідності прийняття виважених рішень.
Зараз реформується галузь охорони здоров’я, і я, відверто кажучи, не можу того зрозуміти. Реформа реформою, але про страхову медицину ніхто нічого не говорить, і це мене більше всього дивує. Як можна реформувати галузь без обговорення джерел фінансування через страхування життя і здоров’я власних громадян?
Давайте розберемо нинішню ситуацію в державі. Призивають в АТО молодого чоловіка, а страховки немає! Так, система медичної допомоги на випадок поранення чи контузії існує — це система військової медицини, а що після звільнення зі Збройних сил? А період реабілітації, який може бути пожиттєвим і вимагати лікування в приватних санаторно-курортних закладах? Питання: за який кошт?
Наприклад, наш Центр дещо може робити в рамках учбового процесу, але наші можливості не безмежні. В деяких випадках підключаються волонтери і волонтерські організації. Тобто, з гуманністю і людяністю у нас склалося. Чиновники повинні розуміти, що альтруїзм усі проблеми медицини не вирішить.
— Маєте великий список «атовців», яким безкоштовно допомагають ваші лікарі?
— Так. Скажу відверто: хотіли б і більше робити, якби у нас були можливості ширші. У нас чудові з ними стосунки, тому що я своїм співробітникам пояснюю, що до цієї категорії пацієнтів необхідно особливо ставитись: по-перше, чемно, а по-друге, щоб максимально уважно і в стислі терміни надавалася допомога, особливо коли вони приходять у відпустку й їм треба знову їхати на війну. І наші лікарі дуже відповідально ставляться до усіх їхніх потреб. Знаєте, на кого «атовці» найбільше ображені? На тих самих чиновників.
«Де є контроль, там немає недбалого використання коштів»
— А як же тоді в умовах страхової медицини з чиновниками?
— А там, де будуть прозорі фінансові потоки, там чиновник сам зрозуміє, що він або грає за чесними правилами, або не потрібен. Непотрібним стає той, хто сидить на фінансових потоках і їх розподілі. Проблема чиновників — це проблема законодавства. Там, де законодавство не передбачає зайвих щаблів і зайвого кабінету для узгоджень, все вирішується дуже легко і просто.
Держава повинна з чогось починати. Для цього вона має бути зацікавлена у запровадженні страхової медицини. Хоча б запровадити на законодавчому рівні обов’язкове страхування всіх випадків, які потребують невідкладної допомоги. Думаю, що це вирішить чимало проблем.
— А яким чином роботодавець може впливати на співробітника стосовно його страхування?
— Я думаю, що це теж на законодавчому рівні має бути вирішено. Ну не сяде людина за кермо без того страхового полісу, який ми називаємо «автоцивілка»! Особа, яка влаштовується на роботу, повинна надати інформацію про те, що у неї є медичне страхування. А якщо немає, то роботодавець повинен їй або відмовити у працевлаштуванні, або, якщо він зацікавлений у цій людині, сам зробити страховку. Це на законодавчому рівні має бути ухвалено.
— Що ще позитивного в роботі зі страховими компаніями?
— У страховій компанії є, наприклад, співробітник, який може бути навіть лікарем за освітою. Він проводить експертизу, чи все з медичної точки зору було зроблено правильно лікувальним закладом. Тобто є контроль і немає недбалого списання коштів. Якщо ми говоримо про якість допомоги, то цей контроль має обов’язково бути. Не можу я як лікар сам себе контролювати, — це повинен хтось робити. І краще, коли це буде хтось іззовні, хто проконтролює, чи в достатньому обсязі я все зробив, чи, може, я щось приписав зайве. Тоді експерт зі страхової компанії скаже: «Іване Івановичу, без цього можна було обійтися». Й Івану Івановичу доведеться виправдовуватися: «Ну так, міг обійтися. Але дуже преміальні були потрібні».
Що ще важливо? Щоб не було, як в анекдоті про страхову медицину: «Щоб витягти цвях із вашої голови, треба буде заплатити десять тисяч». — Так у мене ж поліс!» — «За полісом можемо тільки загнути, щоб не заважав носити кепку!» Страхування справді має покривати всі витрати на проблему зі здоров’ям. Необхідно створити такі умови, щоб і лікар був зацікавлений у роботі зі страховими компаніями. Коли він може бути зацікавлений? Тільки тоді, коли він розуміє, що від кількості страхових залежить його заробітна плата, що лікувати страхових пацієнтів економічно вигідніше, ніж сидіти на ставці. Іншого шляху тут немає.
Мені і моїм колегам зрозуміло лише одне: там, де є бюджетні кошти, там завжди виникає у певного кола посадовців бажання тими бюджетними коштами розпоряджатися на свій розсуд. І тому тримаються за бюджетне фінансування, без якого начебто медицина в нашій державі не може існувати. Це, в свою чергу, породило міф у державі про безкоштовну медичну допомогу. Ну скажіть, є безкоштовна медицина? Безкоштовна — це означає нічого не робити. Це означає, що лікар зарплати не отримує, медикаментів немає, комунальних послуг у закладі — теж.
Словом, закладу немає. Оце безкоштовно. Але все перераховане має свою вартість. Давайте вже відкинемо той міф про безкоштовну медицину в державі. І в Радянському Союзі вона не була безкоштовною, бо було бюджетне фінансування. І на їжу в лікарні, і на мийні засоби, і на швабри, і на віники. Бюджет усе покривав. Зараз бюджет не покриває. Хто ж повинен покривати усі витрати?
Знаєте, можна багато розмірковувати про клятву Гіппократа — оці байки, якими нас годують увесь час, — клятва Гіппократа актуальна тоді, коли лікар не голодний, має достойне помешкання і коли він має можливість приїхати на роботу і повернутись додому в комфортних умовах, а не так, що він переступає поріг роботи й уже знервований і стомлений умовами прибуття... Лікар не повинен працювати, як раб, а має отримувати задоволення від професії. Він повинен працювати, але з таким навантаженням, яке не позначатиметься на його емоційному стані негативно. Ось і все.
Ви скажете, яке страхування може бути в стоматології? Ми тут не говоримо про дороговартісні види протезування, ортодонтичного лікування чи зубної імплантації при наявності і можливості застосування дешевших методик. Я вважаю, що вся невідкладна стоматологічна допомога має покриватись умовами страхування однозначно.
