«У світі таких випадків ще не було»

«У вас злоякісна пухлина, треба терміново різати», — тільки за сьогоднішній день такі слова почули від своїх лікарів більше 15 українців. А це — тисячі й тисячі пацієнтів на рік. Для більшості звістка про операцію стає шоком, оскільки, за світовими стандартами, видалення пухлини найчастіше передбачає повне видалення ушкодженого органу. Позбувшись страшного захворювання, людина нерідко залишається жити, але вже без молочної залози, сечового міхура, матки з придатками, прямої кишки чи нирки. І мусить долати низку проблем, які виникають у зв’язку з інвалідністю. Утім для багатьох пацієнтів Національного інституту раку доля приготувала інший, значно привабливіший, варіант. Завдяки новому, «понадстандартному» підходу фахівці інституту змогли не тільки зберегти кінцівки хворим на саркому кістки і дати шанс на материнство жінкам із раком шийки матки. Саме українські онкохірурги вперше у світі виконали складну операцію з аутотрансплантації нирки — жінці із майже восьмикілограмовою пухлиною зачеревного простору. Про це і не тільки журналістка «УМ» дізналася під час розмови з головним онкологом МОЗ України, директором Національного інституту раку, професором Ігорем Щепотіним.

«Пацієнтка просинається, торкається прооперованої ділянки і відчуває,
що її груди на місці!»

— Ігоре Борисовичу, у чому полягає нова концепція надання допомоги онкохворим, яку за кордоном уже називають революційною, і як вона виникла?

— Щоб відповісти на це запитання, треба нагадати, що органозберігаючий напрям не є стандартним для сучасної онкології. Коли до лікаря приходить хворий із пухлиною, перед спеціалістом постає важлива задача — порятунок людського життя. Потрібне радикальне вилучення цієї пухлини, щоб запобігти метастазуванню. Майже завжди при цьому доводиться широко видаляти органи й системи пацієнта, а це призводить до його інвалідизації. Наприклад, при саркомі кістки виконують ампутацію ноги. Якщо діагностовано рак шлунку, пухлину видаляють разом зі шлунком. Рак яєчника чи будь–якого іншого органу жіночої статевої сфери є показанням до видалення матки з придатками. Такий підхід залишається стандартним для онкохірургів по всьому світу, бо донедавна інших варіантів просто не було. І мало хто замислювався, що такі операції можна робити інакше — крім власне життя, зберігати його якість. Для цього треба було не тільки створити необхідні технічні умови для здійснення таких втручань, а й по–іншому поглянути на проблеми пацієнта. Надстандартно.

Наприклад, узяти таку ситуацію — жінка на певному етапі втрачає молочну залозу. Якщо в неї є чоловік або коханий, виникає проблема у стосунках? Виникає. Зміна гардеробу — проблема. Відвідування пляжу, сауни, басейну — проблема. Навіть якщо є протез. Саме тому кожна четверта жінка, яка перенесла операцію з видалення молочної залози, має суїцидальні думки або намагається скоїти самогубство. Така статистика ВООЗ! А суспільство про це навіть не думає. Це нікого не хвилює. Абсолютно. Ще гірше — у нас починаються знущання над пацієнтками, яким гарантовані безкоштовні протези молочної залози. Жінка замість того, щоб тихо собі отримати протез — вітчизняний, найдешевний — і займатися іншими проблемами (яких, повірте, вистачає), змушена оббивати кабінети, благати чиновників, ходити з плакатами, щоб отримати довідку — вона інвалід і їй потрібний протез. І не один раз, а кожні кілька років, жінці знову і знову доводиться «вибивати» ці документи. Це настільки виснажливо і принизливо... Замість того, щоб реабілітуватися, повернутися в суспільство як повноправний громадянин і приносити користь цій країні, у якій вона живе, замість того, щоб по–новому вчитися радіти життю, щоб робити щасливими своїх рідних, жінка навпаки занурюється у стан глибокої депресії. І не приносить користі ні країні, ні собі — нікому. Вона просто перетворюється на глибоко нещасну людину, замкнену на своїх проблемах. А цього можна уникнути!

— Яким чином?

— Зробити так, аби пацієнтка не відчувала, що вона залишилася без молочної залози. Така наша позиція. Тому ми одночасно з мастектомією (видаленням молочної залози, ушкодженої раком) робимо первинну реконструктивну операцію, створюючи жінці нову молочну залозу із її тканин. Пацієнтка просинається, торкається прооперованої ділянки і відчуває, що її груди на місці! Звісно, це не справжня молочна залоза (тканини ж інші), але жінка не відчуває всіх цих стресів, пов’язаних із інвалідизацією, не бігає в пошуках протезів, не змінює гардероб, не уникає близьких стосунків із чоловіком, може спокійно купатися в басейні чи їздити на море. Різниця істотна, чи не так? У мене навіть був такий випадок, коли жінка після такої операції була вся в сльозах. Я, звісно, був збентежений: невже щось не так? Може, результат не подобається? Виявилося, жінка плакала, бо її власна залоза, яку не треба було оперувати, виглядала не такою довершеною, як створена лікарями.

— Для жінок такі операції безкоштовні?

— Абсолютно! Власне, як і решта лікування.

«У світі такі операції коштують колосальних грошей»

— Наскільки мені відомо, ваш інститут — єдиний в Україні, який виконує такі одномоментні втручання на постійній основі. А чи роблять мастектомію з одночасною реконструкцією грудей за кордоном?

— У світі роблять такі операції, але навіть у західних країнах це велика рідкість. Крім того, це коштує колосальних грошей. Цим займаються приватні пластичні хірурги, до яких пацієнтки приходять уже після мастектомії. А в широкій онкологічній практиці це не зовсім прийнято. Бо онкологи видаляють пухлину, рятують жінку від смерті й відпускають її здоровою. Усе, до побачення, на цьому їхня робота закінчується. Пацієнтка хоче реконструкцію? Це вже її проблеми. За власні гроші вона піде до пластичного хірурга і буде вирішувати свою проблему самотужки. Надзвичайно рідко буває так, що хворій видаляють ушкоджений орган й одночасно відновлюють груди. Але це, наголошую, далеко не система.

— А як давно це є системою у вашому інституті?

— Особисто я відчув потребу в таких операціях п’ять років тому. За цей час я навчив своїх учнів виконувати такі втручання, і зараз їх успішно роблять у нашому інституті. Більше того, я хочу, щоб такий підхід був загальнонаціональним стандартом лікування для тих жінок, які цього хочуть.

— Виходить, тепер всі ваші пацієнтки, яким разом із пухлиною треба видаляти молочну залозу, виходять за стіни інституту з реконструйованими грудьми?

— Ні, такі операції ми робимо не всім, а лише тим жінкам, які мають мотивацію. Тим, для кого це справді важливо. А якщо хвора каже: «Видаляйте, не видаляйте, а мені що? У селі буду ходити, буду щось тягнути, мені вже все одно», то ми цього не робимо. Бо це складне втручання, операція, яка в серед­ньому триває п’ять–шість годин і, крім усього, потребує великого фізичного напруження хірургічної бригади. Тому перед видаленням молочної залози ми обов’язково проводимо з пацієнткою серйозну розмову, пропонуємо такий варіант із реконструкцією. І якщо бачимо, що всі наші зусилля не будуть марні, що жінка буде від цього щасливішою, то й у нас ентузіазм з’являється. А якщо їй байдуже, який сенс перевантажувати лікарів?

— Мабуть, немає...

«Така жінка, повністю вилікувавши рак, може потенційно виносити й народити малюка»

— Але груди — це ще не все. Жінки нелегко переживають відсутність молочної залози й необхідність носити протез. А що казати про фізичні й психологічні страждання пацієна, якому повністю видаляють пряму кишку і виводять її на передню черевну стінку? Або ж про стан людини, якій видаляють сечовий міхур і виводять сечовід?.. У першому випадку людина постійно некеровано виділяє кал і гази, у другому — обливається власною сечею. Так, сьогодні для таких людей існують різні пристосування, але вони все одно не усувають проблему. Родинне, інтимне життя, перебування в суспільстві, у гостях, на відпочинку — все змінюється. І, на жаль, проблеми цих людей нікого не цікавлять. Ми ж почали казати, що онкологи повинні дбати не тільки про одужання хворого. Людина має від нас вийти з посмішкою, знаючи, що ось це — стандарт, а це — наша операція, яка відкриває зовсім інші перспективи. Наприклад, замість виведення кишки на живіт ми зберігаємо сфінктер, і людина ходить у туалет так само, як і до операції. При цьому людина повністю виліковується від раку. При враженні сечового міхура видаляємо пухлину разом із міхуром, одночасно робимо пластику, і сеча відходить у товстий кишечник. Людина просто ходить у туалет частіше, але без того стікання на живіт. І вона уже не інвалід! Людина може спокійно зустрічатися з коханою, ходити на пляж, працювати — словом, жити повноцінним житям.

— Мій знайомий лікар, який працює в Одесі, розповів, що у вашому інституті, точніше, у гінекологічному відділенні, виконують унікальні операції, які більш ніде в Україні не роблять. Та й у світі такі втручання під силу тільки деяким хірургам. Уточніть, про що саме йдеться?

— Про новий підхід до лікування раку шийки матки. Зазвичай таким пацієнткам роблять екстирпацію (повне хірургічне видалення) матки з придатками. Після такої операції жінка одужує, але назавжди втрачає можливість народити дитину. Для молодої пані, яка не має дітей і тільки збирається влаштовувати родинне життя, це стає справжньою трагедією. І не тільки через питання материнства! Вона по суті перестає бути жінкою. Бо в неї більше немає яєчників — органів, у яких виробляються природні статеві гормони. Для того, щоб підтримувати гормональний статус, жінці треба вживати спеціальні препарати. Усе це впливає на якість її життя. І про це, на жаль, ніхто не думає. Навіть за кордоном. Бо тамтешня медицина — це бізнес. Західний лікар, у першу чергу, мусить заробити грошей для власного існування і безбідного життя родини... Українська ж онкологія, на щастя, розвивається в іншому напрямі. На ранніх стадіях раку шийки матки (коли пацієнтки звертаються вчасно) ми вже можемо запропонувати альтернативу. Видаляємо уражений орган — шийку матки, залишаючи матку, піхву, труби, яєчники тощо. І така жінка, повністю вилікувавши рак, може потенційно виносити й народити малюка! Уявіть, який позитивний емоційний заряд вона відчуватиме! Це зовсім інша якість життя. Особливо якщо йдеться про досить юний вік.

— Наскільки юний?

— До нас потрапляють і 22–річні, і 20–річні, і 18–річні... Рак шийки матки за останні роки дуже помолодшав. Уявіть собі, нещодавно в нас оперували з різницею в день–півдня трьох жінок із таким діагнозом. Я звернув увагу на вік — 25, 27, 30 років. І їм усім повністю видалили жіночі статеві органи. Уникнути цього було неможливо, бо всі троє звернулися на пізніх стадіях захворювання. Життя їм зберегли, а от із народженням дітей у них уже не складеться...

У хворої виросла пухлина вагою майже 8 кілограмів

— Ігорю Борисовичу, по телефону ви казали про загадковий «хіт сезону» — операцію, яку давно планували, але тільки нещодавно вирішили виконати. Що ж вам удалося зробити і в чому полягає унікальність втручання?

— Ми зробили першу у світі аутотрансплантацію нирки в онкологічній хірургії.

— ???

— Ну як вам пояснити...

— Мабуть, так, щоб людина, далека від медичного світу, могла щось второпати...

— Тоді почнемо з того, що пухлина в людському організмі часто проростає в сусідні органи й системи. Тому їх доводиться видаляти разом. Наприклад, узяти пухлину зачеревного простору. Вона випирає в живіт, але анатомічно міститься за черевом. У 40% випадків така пухлина проростає в сечоводи, причому вражає значну частину цих органів. І якщо ми залишимо в зачеревному просторі бодай щось (навіть найменшу масу клітковини), це стане потенційною зоною рецидиву і створить серйозну загрозу для життя людини. Тому, за світовими стандартами — а вони поширюються на роботу онкохірургів у будь–якому куточку планети, — таку пухлину видаляють разом із ушкодженим сечоводом і ниркою. Міжнародна статистика свідчить, що це трапляється у 40% випадків при операції на зачеревному просторі.

— Виходить, щоб урятувати життя людини, лікарі, по суті, видаляють здоровий орган?

— Так, із організму «викидають» нирку, абсолютно не задіяну в пухлинних процесах. Вона просто мала нещастя розташувати свій сечовід там, де росте пухлина. І через це змушена залишити організм. На мою думку, це неправильно. Здоровий орган усе–таки не слід видаляти. Краще пересадити його в інше місце, де він буде нормально працювати. Іншими словами, здійснити аутотрансплантацію органу онкохворому. І це не просто ідея. Ми вже маємо 58–річну пацієнтку, якій успішно зробили таке складне високотехнологічне втручання. Перші три тижні після операції жінка лишалася під наглядом наших лікарів. Треба було переконатися, що з нею все гаразд. Оскільки жодних ускладнень не було, жінка повернулася додому. Відтоді минуло три місяці, тож можна казати про стабільний результат. Днями вона приїжджала до інституту — абсолютно здорова, щаслива людина. Рак вилікували, нирки працюють, життя триває! Навіть на групу інвалідності не захотіла переводитися, хоч за законом мала на це право.

— А з чим пацієнтка потрапила до вас? Мабуть, не в такому квітучому стані...

— Жінку направили до нашого інституту з Сум, діагноз — саркома зачеревного простору. У хворої виросла пухлина вагою майже вісім кілограмів, яка зміщувала всі органи черевної порожнини. Зрозуміло, пухлину треба було видаляти.

— Вагою вісім кілограмів???

— Не лякайтеся, це ще не межа. Зазвичай такі пухлини довго не метастазують, ростуть собі, тому пацієнти доживають до утворень величезних розмірів. У нас був випадок із пухлиною вагою 15 кілограмів. І нічого, зробили операцію, людина здорова. Щодо пацієнтки з Сумщини, то в неї пухлина проросла в правий сечовід. Із 35 сантиметрів еластичної «трубки» тільки невеликий шматок (десь сім—вісім сантиметрів) не був задіяний у раковому процесі. За стандартом, у такому випадку ми мали видалити пухлину, сечовід і нирку. Ми ж повністю видалили пухлину разом із зачеревною клітковиною із потенційної зони можливого рецедиву. Викинули ту частину сечовода, яка була задіяна в пухлинному процесі. Видалили праву нирку. Додатково промили її, почистили від навколишніх тканин, щоб на ній точно не лишилося жодної ракової клітини. Почали зігрівати її, перевіряти. Переконалися, що вона нормально працює. Дуже зраділи, коли побачили, що з сечовода фонтанчиком виливається сеча. Мабуть, для будь–якої нормальної людини не дуже приємно спостерігати за такими речами. Але для хірурга це сигнал, що нирка в порядку. А значить, можна без побоювань повернути орган назад, у рідний організм. Що ми й зробили. Узяли нирку і пересадили її на інший бік живота — трохи нижче від «автентичної» лівої нирки. Пришили орган до судин, пустили сечовід у сечовий міхур. Усе минуло благополучно. Орган прижився. І тепер у жінки дві нирки зліва: одна вище, друга нижче. І — найголовніше — обидві працюють.

Навіть якщо буде рецидив, нам не страшно — нирка працює в іншому місці

— Поясніть, будь ласка, навіщо вам було «гуртувати» нирки? Праву не можна було залишити на її старому місці?

— Пояснюю. «Старе» місце не є безпечним. Річ у тім, що саркома зачеревного простору — пухлина непроста. Вона дуже часто рецидивує. Після операції вона може знову з’явитися в тому самому місці й ушкодити орган, який ми наполегливо рятували. А так — навіть якщо буде рецидив, нам не страшно. Нирка працює собі в іншому місці.

— А що було б, якби в організмі лишилася тільки одна нирка, як після стандартної операції?

— О, тоді б у людини виникли великі проблеми. Бо ж пухлина може рецидивувати на іншому боці (що й трапляється у 60 відсотків випадків). А тепер уявіть собі — у людини лишилася одна–єдина нирка. Пухлина виросла знову, зачепила сечовід чи сам орган виділення. Що далі? Смерть. Пацієнт просто загине від ниркової недостатності. А завдяки органозберігаючій операції, навіть якщо буде рецидив, нирку знову кудись пересадять, знайдуть місце. І людина житиме далі. Не кажучи вже про якість життя після операції. Одна річ — коли непотрібні і токсичні для організму речовини виводить один «фільтр», і зовсім інша — коли кров очищають, як і запрограмовано природою, два такі органи. Аргументів на користь нового підходу вистачає. А головне, тут не існує основної проблеми трансплантології, пов’язаної з приживанням пересадженого органа. Нирка ж бо своя, її організм не буде відторгати...

— Операція, виконана вперше у світі — звучить класно! А не страшно було братися за те, чого онкохірурги досі не робили?

— А чого боятися? Ми були повністю готові до такої роботи, але, як для першого разу, вирішили підстрахуватися — викликали на допомогу колег із Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова. Не хотілося при першому кроці перечепитися і впасти, бо потім дуже важко вставати... Тому все ретельно розпланували, хто що робить, на якому етапі включається. У нас і бригади змінювалися: перша розібралася з пухлиною, видалила нирку, друга починає працювати на іншому столі, готувати орган до трансплантації. Ті закінчили — ті починають... Через те й тривалість операції була немалою — шість годин. Усі попрацювали на совість, за що їм велика подяка. А наступні операції ми вже будемо робити самі. Є сподівання, що за кілька років такі втручання будуть стандартом, на який рівнятимуться іноземні колеги.

ДОСЬЄ «УМ»

Щепотін Ігор Борисович

Народився 3 листопада 1956 року в Києві. З 1979 року почав працювати клінічним ординатором кафедри загальної хірургії Київського медичного інституту. В 2003 році — начальник медичного управління Управління справами Президента України. З 2003 року і по сьогодні Щепотін є завідувачем кафедри онкології Національного медичного університету. З 2005 року і до цього часу — головний онколог МОЗ.

Із 2006 року по сьогодні є членом Національної ради з питань охорони здоров’я населення при Президентові України.

З 2007 року — директор ДУ «Національний інститут раку».

З 2008 року — співголова консультативно–експертної групи «Онкологія. Діагностичні та радіофармацевтичні лікарські засоби», член президії ВГО «Український медичний союз».

Має почесні звання «Заслужений лікар України» та «Почесний професор хірургії університету Джорджа Вашингтона США». Автор більш ніж 200 наукових робіт, в тому числі чотирьох монографій та трьох підручників (українською, російською та англійською мовами). Більше 100 наукових робіт надруковано в зарубіжних журналах. Автор десяти патентів.

ДО РЕЧІ

Більш ніж півроку тому фахівці Національного інституту раку вперше у Східній Європі провели унікальну операцію дитині з остеогенною саркомою стегна. Замість того, щоб повністю ампутувати кінцівку та «добити» рак хіміотерапією (як це передбачають світові стандарти), наші онкологи вилучили тканини, вражені саркомою. А на їхнє місце пересадили одну з кісткок з іншої, здорової ноги. Операція, проведена за унікальною методикою, дівчинці зберегла ніжку. А це значно спростило її реабілітацію. Пересаджена кістка росте, дитина розвивається, а ціла низка проблем, пов’язаних із протезуванням (кошти, час, біль, психологічний аспект), відпала автоматично. Експерти кажуть, що в усьому світі було проведено лише кілька аналогічних операцій.