Більше — не значить краще

Останніми роками в Україні багато говорять про необхідність реформування первинної медичної допомоги. МОЗ гарантуєобіцяє, що невдовзі «швидка» приїжджатиме на виклик упродовж 15 хвилин (у містах — взагалі 5—7 хвилин), що кожен із нас матиме свого сімейного лікаря (тямущого не лише в лікуванні, а головне — у профілактиці різних болячок), що у сільських ФАПах працюватимуть випускники медуніверситетів тощо. Але вторинна ланка медичної допомоги теж має неабияке значення: пацієнти звертаються до лікарень із найскладнішими випадками, і саме в лікарнях осідає найбільша частина «медичних» бюджетних коштів, хоч українці не задоволені роботою більшості цих установ. МОЗ зазначає: ми змінимо ситуацію, запровадивши досвід сусідів­європейців. Яким саме шляхом — стане зрозуміло після закінчення пілотного проекту, який фінансується Європейським Союзом.

Вісім мільйонів «прошляпаних» гривень

Для початку давайте розберемося, що таке вторинна медична допомога. Згідно з визначенням ВООЗ, це допомога, яка надається лікарямиспеціалістами в амбулаторних умовах і в стаціонарних умовах лікарень загального профілю. «Це той сектор медичних послуг, який не вміщає первинну ланку (тобто допомогу лікарів загальної практики) та високоспеціалізовані послуги, які надаються в загальнонаціональних клініках або закладах регіонального рівня, — пояснює національний координатор з питань політики й законодавства у сфері охорони здоров’я проекту ЄС «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги» Володимир Рудий. — В Україні вторинна медична допомога асоціюється з лікарнями загального профілю районного чи міського рівнів».

Отже, проект ЄС «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні», який триватиме до кінця 2009 року, має допомогти нашим управлінцям у галузі медицини вибрати найкращу модель реформування районних та міських лікарень загального профілю. «Пілот», запущений у Житомирській, Полтавській та Харківській областях, сьогодні вже дав непогані результати. Так, деякі лікарні реорганізувалися: з бюджетних установ перетворились у комунальні некомерційні підприємства. А це «розв’язало руки» головним лікарям для нормального керівництва коштами. Така лікарня сьогодні може спокійно витратити гроші, заплановані на придбання меблів у фізкабінет, на купівлю, скажімо, нового апарату для ультразвукового дослідження — замість того, що несподівано вийшов із ладу. Таке підприємство більш самостійне, гнучке, воно може перерозподіляти потоки коштів, не чекаючи щоразу дозволу сесії місцевої ради на такі «заміни». Водночас, залишаючись некомерційними структурами, такі лікарні не витрушуть із пацієнтів гроші.

«Загалом у Європі всі лікарні мають статус автономних організацій — таких, що мають право самостійно приймати фінансові, господарські рішення, — зауважує Володимир Рудий. — В Україні цього немає. У нас майже всі лікарні мають статус так званих бюджетних установ, фінансуються за статтею кошторису, який є негнучким, і навіть для того, щоб прийняти найменше фінансове рішення, лікарня має звертатися по дозвіл до відповідної сесії місцевої ради. Тільки після позитивного рішення депутатів можна змінити напрями витрат. Надмірна бюрократизація робить прийняття ефективних управлінських рішень у державних та муніципальних медичних закладах майже неможливим».

Експерти зазначеного проекту ЄС кажуть, що найбільшого поступу їхня робота отримала у двох сусідніх районах Харківщини: Близнюківському та Лозівському. Там улітку цього року місцеві органи влади підписали меморандум про створення міжтериторіальної корпорації на базі Близнюківської ЦРЛ, Лозівської ЦРЛ та Лозівської міської лікарні. Якщо досвід їхньої роботи буде успішним, цілком можливо, що через рік новація запрова­джуватиметься по всій Україні. Адже наприкінці 2009 року, за результатами «пілотного» проекту, МОЗ буде планувати загальнодержавну систему реформування. Яким воно стане? Сьогодні вже вимальовуються деякі позиції...

Справедливість не в тому, щоб у кожному селі була лікарня

У минулому столітті загальноприйнятим було уявлення про те, що стан здоров’я населення безпосередньо залежить від кількості побудованих лікарень. За радянських часів лікарні були потрібні, зокрема, і для того, щоб стабілізувати хронічні захворювання (гіпертонію, діабет); ізолювати інфекційних пацієнтів у окремі відділення або туберкульозні санаторії; реабілітувати хворих після складних операцій тощо. Крім того, більшість видів обстежень та діагностики раніше були лише в лікарнях. Там же хворі мали змогу отримати консультацію експерта.

Сьогодні ж моніторинг багатьох хронічних хвороб здійснюється або в рамках первинної ланки, або амбулаторно через систему поліклінічних закладів. Більшість видів діагностики також не вимагають шпиталізації. Завдяки новим безпечним схемам лікування хворі на туберкульоз можуть отримувати ліки та консультації в домашніх умовах. Експерти переконані: Україна не потребує такої кількості лікарень — особливо дрібник і малопотужних. Надлишкові потужності можна використати для створення будинків для людей похилого віку, спеціалізованих інтернатів, реабілітаційних центрів тощо.

«40 років тому справедливість полягала в тому, щоб у кожному районі була своя лікарня з фахівцями певної спеціалізації, оскільки люди жили в радгоспі, в одному місці, — каже експерт з питань інституційного розвитку й підготовки управлінських кадрів проекту ЄС «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні» Лука Брусаті. — Сьогодні справедливість полягає в тому, щоб кожен мешканець країни міг отримати кваліфіковану допомогу. Кияни можуть собі дозволити весь спектр медичних послуг, а мешканці сільського району практично нічого не отримують. Люди не хочуть лікуватись у своїй маленькій, неефективній лікарні, бо там немає ані належного обладнання, ані спеціалістів. Селянам доводиться їхати в Київ чи інше велике місто, щоб пролікуватися. Хіба це нормально? Ми пропонуємо використовувати фінансування поіншому: відмовитися від жорсткої прив’язки мережі лікарень до адміністративно­територіального поділу країни. Нехай одна лікарня загального профілю створюється для обслуговування 100—200 тисяч осіб (як запроваджено в європейських країнах). При цьому кожна людина, яка живе в цій зоні обслуговування, повинна доїхати до лікарні не більш як за годину (десь 50—60 кілометрів по дорозі). Така лікарня гідно опановуватиме фінансування, а пацієнти отримуватимуть якісне медичне обслуговування».

У світі тривале перебування в лікарні вважається шкідливим!

Як розповів «УМ» Лука Брусаті, для сучасної людини тривале перебування в лікарні є просто небезпечним: «У пацієнта, який упродовж двох тижнів залишається в палаті, можуть з’явитися пролежні або глибокий венозний тромбоз, людина може «підчепити» внутрішньолікарняну інфекцію тощо. Тому європейські медики не затягують стаціонарне лікування хворих, якщо є можливість адекватно допомагати людям у домашніх умовах, амбулаторно. В Україні ж ми поки що бачимо іншу ситуацію».

Думку італійця підтримує його фінський колега. За словами експерта з фінансування та планування проекту ЄС Ееро Ліннакко (Фінляндія), один пацієнт із гострим захворюванням проводить у лікарні в середньому п’ять діб. І цього вистачає «з головою», оскільки нові методи хірургічних втручань дозволяють зменшити тривалість і травматичність післяопераційного періоду, а подальшу допомогу фіни спокійно отримують удома. Українці ж, госпіталізовані з гострими випадками, проводять у палатах у середньому 10—12 днів, до того ж не завжди виправдано.

Так, дослідження, здійснене медиками в Полтавській області, показало, що 21% пацієнтів районних та міських лікарень затримуються в стаціонарі довше, ніж треба для їхнього лікування. Враховуючи, що кожен ліжко­день обходиться державі у 70100 гривень, а кількість невиправдано «перележалих» пацієнтів по всій країні становить не одну тисячу на рік, стає зрозуміло, в яку «трубу» вилітають чималі бюджетні кошти, вкладені в медичну галузь. Окрім того, експертна оцінка полтавчан виявила інші недоліки існучої системи. Там копійка, там півгривні — у масштабі країни випливають колосальні суми...

«Ми з’ясували, що 17% ліжкового фонду перевірених лікарень області використовується неефективно. Це значить, що з кожної гривні, вкладеної на утримання лікарень, по 17 копійок йде на вітер, —розповідає заступник начальника управління охорони здоров’я Полтавської облдержадміністрації Алла Бредіхіна. — У 3 % випадків відбулося невиправдане дублювання діагностичних і лабораторних процедур, а вартість однієї такої процедури становить від 7 до 150 гривень. У 11% випадків пацієнтам призначалося необґрунтоване лікування».

Окрім того, за словами Алли Бредіхіної, через бюджетні «непорозуміння» нерідко потерпають амбулаторії та ФАПи на селі. Чому? Прибуткова частина сільського бюджету часто не виконується, а в такому випадку не може бути й видаткової частини. Відповідно, ФАПи в цьому напрямі нічого не отримують. Або ж інша ситуація — кошти, замість того, щоб потрапити до лікарні, використовуються на утримання сільради. Результат невтішний — за останні три роки тільки в Полтавській області сільські ФАПи й амбулаторії недоотримали понад всім мільйонів гривень.

На цьому тлі більш ніж красномовним є приклад одного району з Полтавщини. Два роки тому тамтешні сільради погодилися об’єднати «медичні» державні кошти на районному рівні, а звідти розподіляти кожному ФАПу за потребою. Результат — стабільне стовідсоткове освоєння запланованих бюджетних видатків і значне покращення роботи лікарень. Нещодавно до такої практики долучилися ще шість районів Полтавщини. Решта 18 районів поки розмірковують...